Un aneurisma es un aumento excesivo localizado en una arteria causado por debilidad en la pared arterial. Los aneurismas pueden permanecer en silencio o romperse, causando problemas graves e incluso la muerte.
Mientras que la mayoría de los aneurismas no se detectan y no conducen a eventos graves, las estadísticas muestran que:
- Los aneurismas aórticos causan o contribuyen a más de 25,000 muertes en América cada año, según la evidencia reportada a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
- Alrededor de 30,000 aneurismas cerebrales se rompen anualmente, lo que resulta en la muerte de alrededor del 40% de los casos, de acuerdo con las estimaciones de los EE.UU. y el National Institutes of Health (NIH).
Datos rápidos sobre los aneurismas
Estos son algunos puntos clave acerca de los aneurismas. Más detalle e información de apoyo está en el artículo.
- La etiología (causas) de los aneurismas no se entiende completamente, aunque se han identificado algunos factores de riesgo modificables.
- Una variedad de arterias puede verse afectadas por aneurismas, incluyendo arterias periféricas.
- Los aneurismas más significativos afectan las arterias que alimentan el cerebro y la aorta (la arteria más grande del cuerpo, que se origina en el corazón).
- Si un aneurisma aórtico se rompe, esto causa sangrado interno. Si un aneurisma cerebral se rompe, esto causa sangrado en el cerebro.
- El riesgo de un aneurisma varía entre los individuos, al igual que el riesgo de ruptura de un aneurisma.
- No todos los aneurismas necesitan tratamiento, algunos pueden ser monitoreados mientras se manejan los factores de riesgo.
- Los aneurismas aórticos de alto riesgo pueden justificar un tratamiento quirúrgico para evitar la ruptura, pero los riesgos de la cirugía cerebral significan que la mayoría de los aneurismas cerebrales no se tratan quirúrgicamente hasta que sea absolutamente necesario.
- Muchos aneurismas son asintomáticos, pero los aneurismas rotos producen hemorragias que ponen en peligro la vida y necesitan atención hospitalaria de emergencia.
- El sangrado de la aorta es particularmente peligroso en el pecho y el sangrado abdominal también es peligroso. Un aneurisma que se rompe y causa sangrado en el cerebro se llama un «accidente cerebrovascular» y es una emergencia médica.
- El riesgo de desarrollar un aneurisma en primer lugar y de una rotura del aneurisma se incrementa por el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el abuso de drogas, especialmente el uso de cocaína.
- Los aneurismas son más comunes en varones y en personas mayores, especialmente en personas con hipertensión arterial y / o arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias).
Qué es un aneurisma
Un aneurisma es una condición arterial en la que la pared de una arteria se debilita, creando un bulto o distensión de la arteria.
Diagramas de las arterias y el flujo sanguíneo:
Comparación entre una arteria con un aneurisma y dos tipos diferentes de arteria. Observa la sección transversal que muestra una pared de la arteria más delgada en el tercer diagrama para el aneurisma, en comparación con las arterias normales y estrechadas.
Un aneurisma puede ocurrir en arterias importantes como las que suministran sangre al cerebro y la aorta. La arteria grande que se origina en el ventrículo izquierdo del corazón y pasa hacia abajo a través del pecho y las cavidades abdominales.
El diámetro normal de la aorta es de alrededor de 0.8 pulgadas. Esta anchura puede protuberar más allá de 2 pulgadas con un aneurisma, una anchura que necesitaría típicamente el tratamiento quirúrgico.
Un aneurisma también puede ocurrir en las arterias periféricas, generalmente detrás de la rodilla (aneurismas poplíteos), aunque la ruptura de éstas es relativamente poco frecuente.
Las dos localizaciones comunes más importantes para los aneurismas son:
- En la arteria que sale directamente del corazón, un aneurisma aórtico (incluyendo aneurismas aórticos torácicos y más abajo, abdominales)
- En una arteria cerebral: Un aneurisma cerebral.
Aneurisma aórtico torácico a menudo se abreviará a TAA y aneurisma aórtico abdominal a AAA. Los aneurismas cerebrales a menudo se denominan aneurismas intracraneales, así como «aneurismas berry» a causa de su tamaño y forma.
Otros dos ejemplos de aneurisma son el aneurisma de la arteria mesentérica (que afecta a la arteria que suministra los intestinos del intestino) y el aneurisma de la arteria esplénica (que ocurre en el bazo, un órgano abdominal).
Causas
La fisiopatología de un aneurisma (cómo se desarrolla) es sencilla, aunque las causas (etiología) son menos bien comprendidas.
Cómo se desarrolla
El bulto en una arteria se forma como resultado de un debilitamiento de la pared de la arteria, lo que permite que la presión sanguínea distenda la pared de la arteria más ancha de lo normal.
Un aneurisma aórtico puede formar una protuberancia que es uniforme en toda la arteria (un aneurisma «fusiforme») o que sobresale sólo de un lado («sacular» formando una forma de saco).
Un aneurisma cerebral suele ser sacular. Esta forma también explica la mayoría de los casos de aneurismas cerebrales rotos.
Los aneurismas cerebrales rotos son la causa más común de un tipo de accidente cerebrovascular conocido como hemorragia subaracnoidea (SAH). Este tipo de accidente cerebrovascular es menos común que los accidentes cerebrovasculares isquémicos, causados por una arteria bloqueada en lugar de una hemorragia interna.
Por qué se desarrollan
Se sabe que una serie de factores de riesgo están asociados con el desarrollo de aneurismas y los mismos factores también afectan las probabilidades de que un aneurisma desarrollado se rompa, ve a la sección sobre prevención para más información sobre estos factores de riesgo.
Sin embargo, no se entiende completamente por qué la pared de la arteria se debilita en la forma en que lo hace para causar un aneurisma. Algunos aneurismas, aunque menos comunes, están presentes como un defecto de la arteria al nacimiento (congénito).
La disección aórtica, un desgarro en la pared arterial interna puede conducir a una protuberancia, pues la sangre empuja hasta «disecar» las capas de la aorta. Si el canal lleno de sangre se rompe a través de la capa externa de la arteria, esto puede ser fatal. Veremos posteriormente más sobre la disección de la aorta bajo complicaciones, incluyendo cómo mató al Rey Jorge II de Gran Bretaña en 1760.
Síntomas
La mayoría de los aneurismas no causan ningún síntoma.
Incluso si un aneurisma no se rompe, sin embargo, un gran aneurisma puede obstruir la circulación a otros tejidos. Un aneurisma también puede contribuir a la formación de coágulos de sangre que luego obstruyen los vasos sanguíneos más pequeños, potencialmente causando un accidente cerebrovascular isquémico u otros problemas graves. Esto se conoce como tromboembolismo.
El dolor de espalda puede ser un síntoma de un aneurisma aunque la mayoría de los aneurismas son asintomáticos.
El aneurisma abdominal se asocia a veces con síntomas si crecen rápidamente. Algunas personas reportan dolor abdominal o lumbar, o una sensación pulsátil en el abdomen.
Del mismo modo, los aneurismas torácicos pueden causar síntomas al afectar tejidos cercanos, incluidos los nervios y otros vasos sanguíneos.
Si un aneurisma comprime el nervio laríngeo o vago, puede causar dolor en el pecho o en la espalda y síntomas como tos, sibilancias y dificultad para tragar. La compresión de la arteria coronaria también puede causar dolor en el pecho.
De lo contrario, los aneurismas tienden a producir síntomas sólo cuando hay complicaciones como la ruptura.
Los síntomas también pueden estar relacionados con la causa del aneurisma en lugar del propio aneurisma. En el caso de una infección o vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), por ejemplo, puede haber fiebre, malestar o pérdida de peso.
Complicaciones
Si un aneurisma ha permanecido sin ser detectado, el primer signo de ello podría ser cuando hay una complicación, en particular, una ruptura, con síntomas que resultan de esto más que el propio aneurisma.
La mayoría de las personas que viven con un aneurisma no sufren ninguna de las complicaciones de la siguiente lista. La gestión de los factores de riesgo es importante, sin embargo todas estas posibilidades son graves.
Las complicaciones del aneurisma incluyen:
- El tromboembolismo, dependiendo de donde el coágulo ha viajado, el tromboembolismo puede causar dolor en las extremidades o el abdomen. Si un coágulo viaja al cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular
- Disección de la aorta, ver más abajo para más detalles
- Dolores severos en el pecho y / o la espalda, si un aneurisma aórtico silencioso o diagnosticado en el pecho se rompe, dolor severo en el pecho o la espalda puede surgir. Tales síntomas pueden ayudar al personal médico del hospital a diagnosticar un aneurisma.
- Angina, ciertos tipos de aneurisma pueden conducir a angina, otro tipo de dolor en el pecho. El dolor está relacionado con arterias estrechadas que suministran el corazón mismo (causando isquemia miocárdica y posiblemente ataque al corazón).
- Intenso dolor de cabeza y vómito, si un aneurisma cerebral conduce a hemorragia subaracnoidea (un tipo de accidente cerebrovascular), el principal síntoma es dolor de cabeza intenso y náuseas de forma repentina y extrema. A menudo tan severa que es diferente a cualquier experiencia previa de dolor de cabeza.
- Otros síntomas de aneurisma: Con cualquier ruptura del aneurisma, puede haber dolor, presión arterial baja, ritmo cardíaco acelerado y sensación de mareo.
Una vez más, la mayoría de las personas con un aneurisma no sufrirá ninguna de estas complicaciones y el riesgo se puede reducir mediante la adopción de medidas preventivas.
Disección aórtica
La disección aórtica puede ser causada por un aneurisma, pero a la inversa, la disección aórtica misma puede conducir a un tipo de aneurisma.
Las personas que tienen una disección aórtica a menudo describen un dolor de desgarro o rasgón en el pecho que es abrupto y excruciante, y el dolor puede viajar a medida que la disección progresa a lo largo de la aorta. El dolor puede irradiar hacia la espalda, por ejemplo.
Las disecciones a veces se rompen y matan. El rey Jorge II de Gran Bretaña murió en 1,760 después de un desgarro parcial en su aorta torácica (su aorta ascendente, más cercana al corazón).
La muerte del rey Jorge II fue la primera fatalidad registrada como resultado de una rotura de la aorta que siguió a una parte de la pared de la arteria que se desgarró de esta manera.
La sangre que brotaba de la aorta del rey llenaba la cavidad que rodeaba su corazón (el saco pericárdico), llevando a la compresión que impedía que la sangre volviera a su corazón. Esto ahora se conoce como «taponamiento pericárdico».
El término «disección aórtica» se acuñó más tarde para el bulto recién descrito que había llevado a esta ruptura.
La disección aórtica puede ocurrir cuando la arteria se abulta debido a que la sangre ha empujado provocando un desgarro en la pared interna de la arteria, «diseccionando» o dividiendo las capas de la pared arterial.
Otros tipos de aneurisma son más comunes, pero la muerte de King George por disección aórtica marcó el inicio de la historia de la cardiología que hoy ha visto innovaciones como las prótesis endovasculares.
Detección
Qué es un aneurisma
Los aneurismas a menudo permanecen sin ser detectados. El cribado tiene como objetivo detectar casos que de otro modo podrían pasar desapercibidos, con el fin de identificar a los pacientes que necesitan ser monitoreados o tratados por su aneurisma.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda la detección de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) – mediante ecografía, en todos los hombres de 65 a 75 años que hayan fumado 100 cigarrillos o más en sus vidas.
La recomendación del grupo de trabajo se basa en evidencias suficientemente fuertes para sugerir que la detección y reparación quirúrgica de grandes aneurismas (5.5 cm o más) en hombres de 65 a 75 años de edad que hayan fumado alguna vez conduce a disminución de las muertes relacionadas con AAA.
El grupo de trabajo también observa que mientras que los hombres mayores de 75 años tienen un mayor riesgo de AAAs, el aumento de la presencia de comorbilidades y esperanza de vida limitada disminuye los beneficios probables de la detección.
Debido a que las mujeres tienen un riesgo menor de AAA, el grupo de trabajo no recomienda la detección sistemática. El grupo de trabajo recomienda activamente que no se ofrezcan a mujeres si nunca han fumado, independientemente de su edad.
Incluso para las mujeres que tienen algún historial de tabaquismo, dice que no hay suficiente evidencia para saber de cualquier manera si habría algún beneficio de cribado entre los 65 y 75 años de edad.
El Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) del Reino Unido tiene un enfoque similar al de los Estados Unidos, al invitar a todos los ciudadanos varones a someterse a exámenes de aneurisma de aorta abdominal, también mediante ultrasonografía, cuando alcanzan la edad de 65 años.
Investigadores del Brigham and Women’s Hospital han encontrado recientemente una asociación entre el asma y la ruptura del aneurisma aórtico abdominal.
Aunque la asociación no demuestra que el asma causa aneurismas, el último estudio encontró que los pacientes de 50 años o más con actividad asmática reciente eran significativamente más propensos que los no asmáticos a experimentar ruptura de aneurisma aórtico abdominal y muerte súbita. Aumento de los niveles de inflamación, mediada por la inmunoglobulina E (IgE), una sustancia producida por el cuerpo en respuesta a los alérgenos.
Se ha visto que la IgE activa células inflamatorias y contribuye al desarrollo y ruptura de aneurismas.
Tratamientos
No todos los casos de aneurisma sin ruptura necesitan tratamiento activo, pero cuando un aneurisma se rompe, se necesita cirugía de emergencia.
A continuación veremos más detalles sobre las opciones de tratamiento contra los dos principales tipos de aneurisma.
Opciones de tratamiento para el aneurisma aórtico
Un aneurisma aórtico, ya sea abdominal o torácico, puede no necesitar ningún tratamiento activo y en su lugar sólo puede ser controlado regularmente. Los medicamentos y las medidas preventivas pueden formar parte del tratamiento conservador o pueden acompañar al tratamiento quirúrgico activo mediante cirugía abierta o endovascular.
Los aneurismas que rompen requieren cirugía de emergencia. Sin reparación inmediata, un aneurisma roto siempre es fatal en la aorta torácica y casi siempre fatal en la aorta abdominal.
La decisión de operar en un aneurisma no roto en la aorta depende de una serie de factores relacionados con el paciente individual, así como de las características del propio aneurisma:
- Factores individuales: Edad, salud general, condiciones coexistentes y elección personal
- Las características del aneurisma: Tamaño relativo a la ubicación en el tórax o el abdomen y la tasa de crecimiento
- Otros factores: Dolor abdominal crónico o riesgo de tromboembolismo pueden hacer que la cirugía sea una buena opción.
Un aneurisma aórtico que tiene un diámetro mayor (alrededor de 2 pulgadas ó 5 cm) es más probable que impulse una recomendación de cirugía, como es un aneurisma que está creciendo más rápidamente (un poco menos de 1/4 de pulgada en los últimos 6-12 Meses).
Tanto para casos de ruptura electiva como para casos de ruptura de emergencia, la cirugía puede tomar una de dos formas:
- Cirugía abierta para colocar un injerto sintético.
- Cirugía de endoprótesis endovascular.
La cirugía endovascular implica el acceso a los vasos sanguíneos a través de una pequeña incisión cerca de la cadera. En la cirugía de injerto sintético, se inserta un injerto endovascular a través de esta incisión usando un catéter y se coloca en la aorta para sellar el aneurisma.
En la emergencia de un aneurisma aórtico abdominal roto, la decisión sobre qué procedimiento realizar será urgente. Para las operaciones electivas para reparar aneurismas sin ruptura, una revisión publicada en 2014 buscó determinar los riesgos y beneficios relativos de la cirugía abierta vs. endovascular.
La revisión encontró que aunque hubo una falta de estudios robustos que comparan las dos opciones directamente, tasas similares de complicación se informó para ambos tipos de cirugía.
La evidencia sugiere que la reparación de aneurismas endovasculares (EVAR) fue «menos invasiva», pero el procedimiento «no siempre altera significativamente el curso postoperatorio o la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes».
Los autores concluyeron que la cirugía abierta todavía tenía un papel para los pacientes que no eran adecuados para la cirugía endovascular.
La cirugía endovascular se ha convertido en el método generalmente preferido de cirugía de aneurisma aórtico debido a:
- Menores tiempos operativos
- A menudo, las estancias hospitalarias más cortas
- Mejores niveles de experiencia quirúrgica
- Un menor riesgo percibido de enfermedad o muerte alrededor de la cirugía en comparación con la cirugía laparoscópica (aunque la revisión encontró que esto podría ser más percepción que realidad).
Sin embargo, la cirugía endovascular para la reparación de los aneurismas de la aorta tiene los siguientes riesgos, además de los riesgos habituales de la cirugía:
- Sangrado alrededor del injerto (que requiere cirugía adicional)
- Sangrado antes o después del procedimiento
- Bloqueo de la prótesis
- Daño nervioso, que resulta en debilidad, dolor o entumecimiento en la pierna
- Insuficiencia renal
- Reducción del suministro de sangre a las piernas, riñones u otros órganos
- Disfunción eréctil
- Cirugía sin éxito que requiere cirugía abierta
- Deslizamiento de la prótesis.
Opciones de tratamiento para el aneurismático cerebral
El tratamiento quirúrgico de un aneurisma en el cerebro se reserva para los casos que presentan un alto riesgo de ruptura.
Los aneurismas que tienen menos probabilidades de estallar no se tratan quirúrgicamente debido al riesgo potencial de daño cerebral resultante de posibles complicaciones quirúrgicas.
En lugar de la cirugía, los pacientes reciben orientación sobre cómo monitorear y modificar, cuando sea posible, los factores de riesgo para la ruptura de un aneurisma cerebral. Esto probablemente implicará el monitoreo de la presión arterial.
Cuando un aneurisma cerebral roto ha conducido a una hemorragia subaracnoidea (una emergencia médica), un paciente puede ser admitido al hospital y someterse a una cirugía cerebral.
Tal procedimiento tendría como objetivo cerrar la arteria que se rompió debido al aneurisma, con la esperanza de prevenir otra hemorragia.
Prevención
La forma más importante con la que una persona puede reducir su riesgo de desarrollar un aneurisma es no fumar o dejar de fumar si ya está fumando. Fumar no sólo es el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de un aneurisma aórtico, también es uno de los mayores factores de riesgo para un aneurisma creciendo y rompiéndose.
El fumar es el factor de riesgo más fuerte tanto para el desarrollo como para la ruptura de los aneurismas.
El tabaquismo es un factor de mayor riesgo para el aneurisma que para la aterosclerosis, la enfermedad cardiovascular donde se acumulan depósitos grasos en la pared arterial y que pueden debilitar las paredes arteriales.
El hecho de que el tabaquismo sea también un gran factor de riesgo para la aterosclerosis es directamente relevante, sin embargo, porque la mayoría de los aneurismas son causados por el debilitamiento de la pared de la arteria causada por la aterosclerosis.
Los estudios han demostrado que el fumar continuamente induce a una expansión significativamente más rápida de los aneurismas de la aorta, alrededor de 0.4 milímetros por año).
Los aneurismas cerebrales no siempre son posibles de evitar en la misma medida que los aneurismas aórticos porque los aneurismas cerebrales rotos que causan un accidente cerebrovascular subaracnoideo pueden ser congénitos, presentes al nacer.
El aneurisma cerebral tiene factores de riesgo genéticos y ambientales y un antecedente de aneurismas cerebrales en la familia es un factor de riesgo establecido, al igual que el aumento de la edad. Sin embargo, los factores de riesgo conocidos también incluyen, junto con la hipertensión (presión arterial alta), el tabaquismo.
El humo del cigarrillo es también una fuente importante de radicales libres que causan estrés oxidativo. El estrés oxidativo y el daño resultante del tejido puede ocurrir debido a una producción más alta o a una reducción de la eliminación de los radicales libres. El estrés oxidativo también puede aumentar la inflamación, que contribuye a la formación y ruptura de los aneurismas cerebrales.
Casi el 80% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular hemorrágico debido a un aneurisma cerebral roto tienen una historia significativa de fumadores.
Además de dejar de fumar, hay otros factores de riesgo modificables para el daño a los vasos sanguíneos. Cambiar los siguientes factores a través del estilo de vida y otras medidas reduce el riesgo de aneurisma:
- La hipertensión: El uso de la dieta, el ejercicio y en su caso, los medicamentos para reducir la presión arterial alta puede ayudar a disminuir la presión y el estrés en las paredes de las arterias
- Dieta deficiente: Una dieta poco saludable con una falta de equilibrio energético es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y puede conducir a la obesidad. Adherirse a una dieta saludable puede reducir el colesterol y disminuir el riesgo de aterosclerosis
- Falta de ejercicio: Ser más activo ayuda a reducir la presión arterial
- Sobrepeso y obesidad: Requiere que el corazón bombee con fuerza y así eleva la presión arterial. El exceso de tejido adiposo (graso) también puede aumentar los niveles de inflamación.
Cualquier persona diagnosticada con un aneurisma y cuyo plan de tratamiento es conservador puede trabajar con un profesional de la salud para ayudarlos a abordar cualquier factor de riesgo modificable.
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